A myeloma multiplex korszerű kezelése

A myeloma multiplex a csontvelői plazmasejtek rosszindulatú daganatos megbetegedése. A betegek várható túlélése az utóbbi években megjelent szereknek és a kiegészítő kezelésnek köszönhetően jelentősen javult.

A jó kockázati csoportba tartozó betegek túlélése az őssejtátültetéssel akár a 10 évet is meghaladhatja. Ezzel együtt a betegség alapvetően továbbra sem gyógyítható, viszont növelhető a túlélés, és javítható az életminőség a panaszmentes időszak megnyújtásával.

Ugyan protokoll alapján indul és zajlik a beteg kezelése, minden esetben a hematológus szakorvos határozza meg az ideális terápiát a beteg életkorának, általános állapotának és társbetegségeinek függvényében.

Jó hír, hogy az utóbbi években számos új gyógyszert próbáltak ki, és vezettek be eredményesen a nemzetközi gyakorlatba. A magyarországi bevezetésnek sajnos időnként csak a finanszírozás szab határt. Klinikai tanulmányok keretein belül azonban több olyan gyógyszer is elérhető a hazai betegek számára, melyek már igazoltan jó hatékonyságúak, de országunkban még nem finanszírozott az alkalmazásuk.

Az első lépés a terápiaválasztásban

A mielóma multiplex induló kezelésénél meg kell határozni, hogy a beteg alkalmas-e őssejt átültetésre (az életkor, az általános állapot és társbetegségek alapján). Egyéni megítélésre van szükség, hiszen más gyógyszerek kombinációjával és más dózisokkal kezelendő a fiatal, jó állapotú, transzplantációra alkalmas beteg, és máshogy az idős vagy elesett állapotú beteg.

A fiatal (65-70 év alatti) betegek egyértelműen profitálnak abból, ha őssejt átültetés történik. A transzplantációt követően növekszik náluk a betegségmentes időszak és a túlélés ideje is.

Idősebb korban viszont az általános állapot, illetve a társbetegségek korlátozhatják a kezelés erősségét. Ekkor már nem kerül sor őssejt átültetésre a szervezetet érő nagy megterhelés miatt, emellett pedig szükség lehet alacsonyabb dózisú kezelésre is.

Gyógyszer-kombináció: az új típusú szerek is a terápia részévé válnak

Miután megítélik, alkalmas-e a beteg – elsősorban saját őssejtes – transzplantációra, meg kell választani az induló kezelést. Némileg eltér a transzplantációra váró és azt nem kapó betegek indulő kezelése. Őssejtátültetés várományosánál bizonyos – elsősorban hagyományos kemoterápiás szerek – gyógyszerek kerülendőek, nehogy károsodjon a csontvelő, mellyel akadály gördül a saját őssejtek legyűjtésére. Alapvetően mindkét betegcsoport esetén több, általában három gyógyszer kombinációjával indul a kezelés.

Fontos megjegyezni, hogy az utóbbi években számos olyan új szernek igazolódott a hatása, amely nem tartozik a hagyományos kemoterápiás szerek közé. Ugyan nincs a citosztatikumokra jellemző mellékhatásuk, de ezek is okozhatnak változatos panaszokat.

Hagyományosnak mondott készítmények közül leggyakrabban használatosak:

• Dexametazon: Szájon át is szedhető, vénásan is adható, direkt tumor ellenes hatása is van, emellett az immunrendszer működését befolyásolja, de akár a hányingercsillapító kezelés hatását is erősíti.
• Ciklofoszfamid: Hagyományos kemoterápiás szer, vénásan adható, A DNS működésébe beavatkozva sejtelhaláshoz vezet – elsősorban a gyorsan szaporodó sejtekben, mint a daganatsejt. Mellékhatásként azonban a csontvelői sejtek száma is csökken, hányinger, hányás, hólyaggyulladás, haj elvesztése jelentkezik.
• Doxorubicin: hagyományos kemoterápiás szer, vénásan adható, DNS-hez kötődve gátolja a sejt szaporodását, elsősorban a gyorsan osztódó sejtekét.

Az új típusú szerek közé pedig a következő hatóanyagok tartoznak:

• Bortezomib: Proteaszóma inhibitor (PI), a sejt azon egységének működését gátolja, ahol a fehérkék lebontása történik, így megelőzi pl. a tumorszupresszor p53 fehérje lebontását, amivel segíti a daganatos sejtek elpusztítását, gátlódik a tumorsejtek növekedése. Bőr alá adva, vagy vénásan alkalmazva adagolható, mellékhatása neuropátia, alacsony vérlemezkeszám, vérrögképződés lehet.
• Carfilzomib: PI, amely jobban tolerálható, gyengébb mellékhatásprofillal rendelkezik.
• Ixazomib: PI, de szájon át szedhető, így adagolása egyszerűbb, hatása megbízható, korábbi kezelésen átesett személyeknek adható.
• Thalidomid immunmoduláns: A T sejtek működését befolyásolja, és csökkenti a TNF alfa képződését, ezzel a (daganatos) sejt szaporodását csökkentve. Szájon át szedhető, mellékhatása vérrögképződés, neuropátia, kardiális eltérések, vérszegénység, infekciók kialakulása lehet.
• Lenalidomid: Immunmoduláns, hatása sokrétű, a tumor sejtek programozott elhalását aktiválja, a daganatos sejt érrel való ellátását és táplálását, illetve a csontvelői környezet stróma sejtjeinek hatását módosítja, hatásmechanizmusa sokrétű, de még mindig nem teljesen tisztázott, szájon át szedhető.
• Daratumumab: a daganatos sejtek felszínén lévő CD38 as antigénhez kötődő monoklonális antitest, vénásan adható, főleg korábbi kezelésen átesetteknek. Mellékhatásként vírális és bakteriális fertőzések száma emelkedhet.

A kezdeti terápiában több támadáspontú vegyületet is alkalmaznak, immunszupresszív dexametazont, proteaszóma inhibitort (pl. bortezomib, carfilzomib) és monoklonális antitestet vagy más immunmoduláns gyógyszert (pl. thalidomid, lenalidomid).

A kezdeti terápiát több ciklusban ismételni szokták. Amennyiben a kezdő terápia sikeres, a daganatos sejtek száma csökken, megtörténik egy újabb kezelési alkalmával a saját őssejtek legyűjtése. Ezt követheti rögtön, vagy ismételt terápiás ciklusokat követően maga az őssejtátültetés.

A transzpaltációra nem kerülő betegek kezelési algoritmusa kicsit más. Más gyógyszerkombinációban történhet az alkalmazás, szükség esetén csökkentett dózisban.

Viszonylagos jó csontvelői választ elérve, fenntartó kezelésben is részesülhet a beteg, mely gyakran szájon át szedendő szteroid, immunmoduláns (pl. thamidomid, lenaminomid lehet.)

Fontos mérlegelni az egyéni szempontokat

A kezelés tehát jól meghatározott protokollok által történik, de mégis mindig törekszünk az egyénre kialakítva meghatározni. Rengeteg szempontot kell figyelembe venni, leginkább azt, hogy milyen életkorú és állapotú a beteg, milyen társbetegségei vannak, mely gyógyszer elérhető és támogatott Magyarországon. Amelyik nem, azt sem a kórház, sem a beteg nem tudja finanszírozni. Vannak egyedi méltányossági kérések is, amikor egy-egy beteg számára külön engedélyezik a gyógyszer adását.

A klinikai tanulmányok inkább nagyobb centrumokban folynak, vagy ott, ahol őssejt átültetésre is van lehetőség. Bár a beválasztási kritériumok elég szigorúak, azok a betegek, akik tanulmányba kerülnek, ténylegesen olyan gyógyszert kaphatnak, amelyekről tudjuk, hogy jó hatásúak, de itthon még nem elérhetőek.

A beteg általános állapota és társbetegségei is befolyásolják a kezelést

A terápia megválasztása előtt számításba kell venni, hogy fennáll-e veseelégtelenség, májbetegség, szívelégtelenség, vérszegénység, csontérintettség, cukorbetegség vagy nehezen beállítható magas vérnyomás. Szempont továbbá, hogy tud-e a beteg néhány naponta injekció vagy infúzió beadás céljából jelentkezni az ellátóhelyen, nehezített-e a mozgása, esetleg ágyban fekvő beteg-e.

Fontos megérteni, hogy nem lehetséges rangsorolni sem a kezeléseket, sem a gyógyszereket. Nincsen első vagy legjobb kombináció. Minden betegnél egyénileg kell dönteni, hogy számára várhatóan melyik gyógyszer a legmegfelelőbb, és melyiknek van kevés olyan típusú mellékhatása, amely például egy meglévő társbetegséget rontani tud. Mindezek után még mindig fennáll annak a lehetősége, hogy nem jól reagál a beteg az először választott gyógyszer kombinációra. Ekkor újabb kezelési módot keresünk számára, amely tünetmentességhez vezethet.

A kezelés eredményességét a legtöbb esetben vérvétellel lehet ellenőrizni és követni. A terápia mindaddig tart, amíg a legjobb terápiás választ el nem érjük. Ha az eredmények nem megfelelőek, vagy a javulást követően romlanak, más gyógyszer-kombinációkat kell alkalmazni.

Nehezebb a betegségbe visszaesettek kezelése

Az ő betegségük már jóval ellenállóbb az ismert szerekkel szemben, gyakran nehezen lehet újra betegségmentes (vagy közel betegségmentes) állapotot elérni. Fiataloknál szóba jöhet az ismételt őssejt átültetés lehetősége, ha előtte sikerül a daganatos sejtek nagy részét eltávolítani a keringésből, illetve csontvelőből.

A kezelés esetén főleg olyan gyógyszereket kombinálnak, melyekre reagált a beteg, vagy új támadásponton dolgozik. Ismételt kezelésnél alkalmazható a fentieken kívül:

• Pomalinomid: A thalidomidhoz hasonló immunmodulátor, de elsősorban a daganat érellátását csökkentő gyógyszer. Kapszula formájában szedhető, mellékhatása elsősorban a normális csontvelői sejtek számának csökkenése.
• Panobinostat: Ún. hiszton deacetiláz inhibitor, mely a gének működését befolyásolja, csökkenti a daganatos sejtek szaporodását, szájon át szedhető formában. Mellékhatása a csontvelői normál sejtek számának csökkenése.
• Bendamustin: A DNS működését gátolja, így a gyorsan osztódó daganatos sejt szaporodását, vénásan adható, mellékhatása emésztőrendszeri tünetek, a csontvelői sejtek alacsony száma.

A tényleges kezelés mellett nagyon fontos a kiegészítő kezelés

A kiegészítő kezelés a betegség, illetve az alkalmazott gyógyszerek okozta tünetek kivédésére, a folyamattal járó panaszok csökkentésére szolgál.

Ezek közül a leggyakoribbak:

• Biszfoszfonátok: mivel a betegségben gyakori a csontérintettség, a törések, a csigolyaösszeroppanás, ezért csontvédő hatású biszfoszfonát adható.
• Kalcium, D-vitamin:szintén a csontok épségét szolgálják.
• Sugárkezelés: nagyon kiterjedt, erős fájdalmat okozó, vagy gerincvelőt nyomó csigolya eltérések esetén jöhet szóba.
• Növekedési faktor: vérszegénység, kezeléshez társuló alacsony fehérvérsejt szám esetén alkalmazható.
• Antibiotikum, vírusellenes gyógyszer: bizonyos terápiás gyógyszerek mellé alkalmazhatók a fertőzések megelőzése céljából.
• Véralvadásgátló: egyes terápiás gyógyszerek növelik a trombózis kialakulásának kockázatát, emiatt e gyógyszerek mellé véralvadásgátlót kell adni.

Intenzív kutatások, pozitív eredmények

Egyénre szabott kezelés mellett tehát jelentősen növelhető a betegek betegségmentes túlélése. A mai terápiás lehetőségek mellett a túlélés 10 év, vagy még annál is több lehet. Reményre az okot, hogy minden újabb gyógyszer és vizsgálat arra irányul, hogy a myeloma multiplex ne csupán tünetmentessé tehető betegség legyen, hanem gyógyítható is. Az utóbbi években drámaian javultak a betegek eredményei, ezért reméljük, hogy joggal bízhatunk abban, hogy hamarosan meg tudjuk majd gyógyítani a mielóma multiplexet is!

Forrás: WEBBeteg
Orvos szerzőnk: Dr. Ujj Zsófia Ágnes, belgyógyász, hematológus